search
top

Αρχές προσεκτικής χρήσης αντιβιοτικών για λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού

Αρχές συνετούς συνταγογράφησης αντιβιοτικών για μικροβιακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού στην Παιδιατρική/ Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής.

 

Περίληψη  

 

Οι περισσότερες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού προκαλούνται από ιούς και δεν απαιτούν καμία αντιβιοτική θεραπεία. Αυτή η κλινική αναφορά εστιάζει στις στρατηγικές συνταγογράφησης αντιβιοτικών για μικροβιακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, που περιλαμβάνουν οξεία μέση ωτίτιδα, οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα, και στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα. Οι αρχές για προσεκτική χρήση αντιβιοτικών που επισημαίνονται εστιάζουν στην εφαρμογή αυστηρών διαγνωστικών κριτηρίων, που ζυγίζουν τα οφέλη και τους κινδύνους μιας αντιβιοτικής θεραπείας, και λαμβάνουν υπόψη καταστάσεις όπου τα αντιβιοτικά μπορεί να μην έχουν ένδειξη. Οι αρχές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να πολλαπλασιαστούν τα μηνύματα από πρόσφατες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για ανάπτυξη τοπικών οδηγιών και πρωτοκόλλων και για επικοινωνία με τους ασθενείς. Οι αρχές που περιγράφονται είναι γενικευμένα εφαρμόσιμες στην συνταγογράφηση αντιβιοτικών γενικά.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Περισσότερες από 1 στις 5 παιδιατρικές επισκέψεις σε κλινικό γιατρό οδηγούν σε συνταγογράφηση αντιβιοτικού, πράγμα που οδηγεί σε σχεδόν 50 εκατομμύρια συνταγογραφήσεις αντιβιοτικών κάθε χρόνο στις ΗΠΑ (1). Είναι ευρέως καταγεγραμμένο ότι η μη κατάλληλη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, ιδιαίτερα για λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού (URIs) ιογενούς προέλευσης, είναι συνήθης στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα (1-3). Περίπου 10 εκατομμύρια συνταγές αντιβιοτικών κάθε χρόνο στοχεύουν σε καταστάσεις του αναπνευστικού συστήματος για τις οποίες είναι απίθανο να παρέχουν οφέλη (1). Πρόσφατα επιστημονικά στοιχεία δείχνουν ότι η συνταγογράφηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος έχει αυξηθεί και συμβαίνει συχνά όταν είτε δεν υπάρχει καμία ανάγκη για θεραπεία είτε όταν αντιβιοτικά πιο στενού φάσματος είναι πιο κατάλληλα (1,2). Αυτή η υπερβολική χρήση αντιβιοτικών προκαλεί ανεπιθύμητα συμβάματα από χρήση φαρμάκου που μπορούν να αποφευχθούν (4-6), συμβάλλει στην αντίσταση στα αντιβιοτικά (7,8) και προσθέτει μη αναγκαίο ιατρικό κόστος. Αυτό περιπλέκεται από το γεγονός ότι λίγα καινούργια αντιβιοτικά για να θεραπεύσουν λοιμώξεις ανθεκτικές στα αντιβιοτικά βρίσκονται υπό ανάπτυξη (9). Οι αυξανόμενες απειλές στην υγεία και την οικονομία από την αντίσταση στα αντιβιοτικά κάνουν την προαγωγή προσεκτικής συνταγογράφησης αντιβίωσης, που εμπεριέχει τόσο την μείωση της κατάχρησης όσο και την διασφάλιση ότι συνταγογραφούνται τα κατάλληλα φάρμακα, μια επείγουσα προτεραιότητα για την δημόσια υγεία και την ασφάλεια των ασθενών (http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013).

H διαδικασία κλινικής απόφασης σχετικά με το εάν απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικού για ασθενή με συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα είναι μια καθημερινή πράξη για κλινικούς γιατρούς στην κοινότητα και για άλλους επαγγελματίες υγείας που παρέχουν φροντίδα για παιδιά. Παρά το γεγονός ότι η συνταγογράφηση αντιβιοτικού είναι κομμάτι της ρουτίνας στην κλινική φροντίδα, η προσεκτική και κατάλληλη συνταογράφηση αντιβιοτικού έχει προκλήσεις, γιατί είναι δύσκολο να διαχωριστούν οι ιογενείς από τις μικροβιακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Κεντρικός στόχος αυτής της κλινικής αναφοράς είναι να παράσχει ένα πλαίσιο για την διαδικασία λήψης κλινικής απόφασης σχετικά με την χρήση αντιβιοτικού σε παιδιατρικές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Σημείο έμφασης είναι η σπουδαιότητα της χρήσης αυστηρών και έγκυρων κλινικών κριτηρίων όταν γίνεται διάγνωση οξείας μέσης ωτίτιδας (AOM), οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας και φαρυγγίτιδας από Στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GAS), σύμφωνα με κλινικές κατευθυντήριες γραμμές. Επιπρόσθετα, το παρόν έγγραφο δίνει έμφαση σε καταστάσεις στις οποίες η χρήση αντιβιοτικού δεν ενδείκνυται, ιδιαίτερα για ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού. Λαμβάνοντας υπόψη την μεγάλη συχνότητα λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού στα παιδιά και το μεγάλο ποσοστό που συνταγογράφησης αντιβιοτικών που αποδίδεται σε επισκέψεις για λοιμώξεις αναπνευστικού, αυτές οι καταστάσεις αντιπροσωπεύουν έναν στόχο υψηλής επίδρασης για κατευθυντήριες οδηγίες και για άλλες παρεμβάσεις που σχεδιάζονται για την βελτιστοποίηση της συνταγογράφησης αντιβιοτικών. Η προσεκτική εφαρμογή αυτών των κριτηρίων έχει την δυναμική να περιορίσει την κατάχρηση αντιβιοτικών για παιδιατρικές λοιμώξεις του αναπνευστικού.

To πρώτο έγγραφο «Αρχές προσεκτικής συνταγογράφησης αντιβιοτικών για μικροβιακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού στην Παιδιατρική» δημοσιεύθηκε το 1998 ως απάντηση στις ανησυχίες για την ανάδειξη και εξάπλωση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικρο-οργανισμών (10). Το Κέντρο Πρόληψης Νοσημάτων, σε συνεργασία με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (AAP), επιχείρησαν να εκσυγχρονίσουν αυτές τις αρχές σε ένα τωρινό πλαίσιο. Η αντίσταση στα αντιβιοτικά παραμένει ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, και η κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών είναι ένας σημαντικός στόχος για ποιότητα στην φροντίδα υγείας. Παρόλο που η εισαγωγή του 7-δύναμου πνευμονιοκοκκικού συζευγμένου εμβολίου (PCV7) το 2000 οδήγησε σε μεγάλες μειώσεις στην συχνότητα διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων (11), μια αύξηση στην συχνότητα των οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο, κυρίως του ορότυπου 19Α, ενός ορότυπου με συχνή αντίσταση στα αντιβιοτικά (12, 13), επιτάχυνε την εισαγωγή το 2010 του 13-δύναμου πνευμονιοκοκκικού συζευγμένου εμβολίου (PCV13). Οι ανησυχίες των παρόχων υγείας σχετικά με την αντίσταση στα αντιβιοτικά μπορεί να είναι ένας παράγοντας που οδηγεί σε αυξημένη χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Στα πρόσφατα χρόνια, αρκετές υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες, μετα-αναλύσεις, και νέες και εκσυγχρονισμένες κατευθυντήριες γραμμές έχουν δημοσιευθεί, οι οποίες ορίζουν καλύτερα την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών σε συγκεκριμένες URIs, συμπεριλαμβανομένων AOM και οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας (14-23). Την ίδια στιγμή, νέα επιστημονικά στοιχεία έχουν προκύψει που επισημαίνουν την έκταση με την οποία τα αντιβιοτικά οδηγούν σε ανεπιθύμητες ενέργειες που απαιτούν ιατρική αντιμετώπιση (4-6) ή οδηγούν σε συμβάντα επικίνδυνα για την ζωή (24, 25).

Η παρούσα κλινική αναφορά εστιάζει στην συνταγογράφηση αντιβιοτικών για τις κύριες παιδιατρικές URIs, που, υπό ορισμένες συνθήκες, μπορεί να υπάρξει όφελος από αντιβιοτική θεραπεία: AOM, οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα, και φαρυγγίτιδα. Οι ειδικές συστάσεις είναι εφαρμόσιμες σε υγιή παιδιά που δεν έχουν υποκείμενα χρόνια νοσήματα (πχ ανοσοκαταστολή) που τα τοποθετούν σε αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών. Ο σκοπός αυτής της αναφοράς είναι να παρέχει στους κλινικούς γιατρούς ειδικό περιεχόμενο χρησιμοποιώντας τις πρόσφατες συστάσεις και κατευθυντήριες γραμμές, εφαρμόζοντας παράλληλα 3 αρχές για την προσεκτική χρήση αντιβιοτικών: 1) Προσδιορισμό της πιθανότητας για μικροβιακή λοίμωξη, 2) ζύγισμα του οφέλους σε σχέση με κινδύνους από τα αντιβιοτικά, και 3) εφαρμογή στρατηγικών για προσεκτική συνταγογράφησή τους (Πίνακας 1).

 

Πίνακας 1. Εφαρμογή αρχών προσεκτικής χρήσης αντιβιοτικών σε παιδιατρικές URIs.

ΑΡΧΕΣ ΑΟΜ Οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα Οξεία φαρυγγίτιδα
1η: Καθορίστε την πιθανότητα για μικροβιακή λοίμωξη Απαιτείται παρουσία υγρού στο μέσο ους και σημεία φλεγμονής:

  • Μέσου ή σοβαρού βαθμού προπέτεια της τυμπανικής μεμβράνης, ή
  • Ωτόρροια όχι εξαιτίας εξωτερικής ωτίτιδας, ή
  • Ήπια προπέτεια τυμπανικής μεμβράνης με ωταλγία ή ερύθημα της μεμβράνης
Συμπτώματα URI που είτε χειροτερεύουν, είτε είναι σοβαρά, ή επίμονα

  • Χειροτερεύουν: πυρετός που χειροτερεύει ή νέας έναρξης, βήχας κατά την ημέρα ή ρινική έκκριση μετά από βελτίωση ιογενούς URI
  • Βαριά συμπτώματα: πυρετός >39, πυώδες ρινικό έκκριμα
  • Επίμονα συμπτώματα: ρινική έκκριση ή βήχας την ημέρα για > 10 μέρες

Καμία χρησιμότητα απεικονιστικού ελέγχου ρουτίνας

Η διάγνωση της GAS φαρυγγίτιδας απαιτεί επιβεβαίωση με γρήγορο τεστ ανίχνευσης ή με καλλιέργεια

  • Τεστ μόνο εάν 2 από τα παρακάτω είναι παρόντα: πυρετός, εξίδρωμα αμυγδαλών/ διόγκωση, διογκωμένοι/ επώδυνοι πρόσθιοι λεμφαδένες, απουσία βήχα
  • Μην θεραπεύετε εμπειρικά
2η: Ζυγίστε τα οφέλη ενάντια στους κινδύνους των αντιβιοτικών Οφέλη: για την αυστηρά οριζόμενη ΑΟΜ, ΝΝΤ μόνο 4 ασθενών για να επιτευχθεί βελτίωση των συμπτωμάτων

  • Απουσία σημαντικών οφελών στην πρόληψη επιπλοκών όπως μαστοειδίτιδα
Οφέλη: για την αυστηρά οριζόμενη μικροβιακή κολπίτιδα, τα αντιβιοτικά βελτιώνουν τα συμπτώματα στις 3 και στις 14 μέρες

  • Καμία απόδειξη ότι η αντιβιοτική θεραπεία αποτρέπει επιπλοκές όπως απόστημα εγκεφάλου
Οφέλη: για επιβεβαιωμένο GAS, τα αντιβιοτικά βραχύνουν την διάρκεια συμπτωμάτων, προλαμβάνουν ρευματικό πυρετό και μπορεί να περιορίσουν την δευτερογενή μετάδοση

  • Περιορισμένα στοιχεία ότι η θεραπεία προλαμβάνει επιπλοκές όπως PTA
Πρώτης γραμμής αγωγή Αμοξυκιλλίνη με ή χωρίς κλαβουλανικό Κίνδυνοι: Για όλες τις παθολογίες, κανένα όφελος θεραπείας Αμοξυκιλλίνη με ή χωρίς κλαβουλανικό   Όταν δεν είναι πιθανή η μικροβιακή λοίμωξη. Αυξημένος κίνδυνος Αμοξυκιλλίνη ή πενικιλλίνη   Ανεπιθύμητων ενεργειών όπως διάρροια, δερματίτιδα, κολίτιδα C difficile, αντιβιοτική αντίσταση
3η: Εφαρμόστε στρατηγικές προσεκτικής συνταγογράφησης
  • Σκεφτείτε προσεκτική απλή παρακολούθηση για μεγαλύτερους ασθενείς >2 ετών, εκείνους με ετερόπλευρη νόσο και χωρίς βαριά συμπτώματα
  • Σκεφτείτε βραχεία διάρκεια θεραπείας (7 ημέρες)
Σκεφτείτε προσεκτική απλή παρακολούθηση μόνο σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα
  • Δοσολογία αμοξυκιλλίνης 1 φορά τη μέρα
Μη συνιστώμενα: Αζιθρομυκίνη και τρίτης γενιάς Από του στόματος κεφαλοσπορίνες γενικά δεν συνιστώνται Για αυτές τις καταστάσεις λόγω αντίστασης του S pneumoniae

ΑΡΧΗ ΠΡΩΤΗ: ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΤΗΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

Πολλές παράμετροι από το κλινικό ιστορικό, τα συμπτώματα, και τα κλινικά σημεία μικροβιακών URIs συμπίπτουν ή μιμούνται αντίστοιχα ιογενών λοιμώξεων ή μη λοιμωδών καταστάσεων. Για να γίνει μια προσεκτική κλινική απόφαση σχετικά με την χρήση αντιβιοτικών, είναι απαραίτητο πρώτα να καθοριστεί η πιθανότητα για μια μικροβιακή λοίμωξη. Όταν ένας κλινικός γιατρός έχει κάνει διάγνωση ιογενούς λοίμωξης και έχει με λογικό τρόπο αποκλείσει την παρουσία ταυτόχρονης μικροβιακής λοίμωξης, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά, γιατί η πιθανότητα για βλάβη είναι μεγαλύτερη από την πιθανότητα για όφελος. Στις ειδικές περιπτώσεις της AOM, της οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας και της φαρυγγίτιδας, υπάρχουν καλά εδραιωμένα αυστηρά κλινικά κριτήρια που βοηθούν στον διαχωρισμό των μικροβιακών από τις μη μικροβιακές αιτίες.

 

ΑΟΜ

 

Η AAP και η American Academy of Family Physicians εξέδωσαν το 2013 αναθεωρημένες οδηγίες κλινικής πρακτικής για την διάγνωση και την θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας (22). Η AOM ορίζεται ως «η οξείας έναρξης εμφάνιση σημείων και συμπτωμάτων φλεγμονής στο μέσο ους». Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν προπέτεια με ή χωρίς ερυθρότητα της τυμπανικής μεμβράνης, και τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν ωταλγία, ευερεθιστότητα, ωτόρροια, και πυρετό. Η διάγνωση της AOM πάντα απαιτεί μια προσεκτική εξέταση ωτοσκόπησης για να επιβεβαιωθεί η παρουσία φλεγμονωδών αλλαγών στην τυμπανική μεμβράνη. Η κατευθυντήρια οδηγία της ΑAP συστήνει στους κλινικούς γιατρούς να θέτουν διάγνωση AOM οριστικά υπό μιας από τις παρακάτω καταστάσεις: 1) Στοιχεία για παρουσία υγρού στο μέσο ους, που εκδηλώνεται με μέσου έως σοβαρού βαθμού προπέτεια της τυμπανικής μεμβράνης, ή 2) νέα έναρξη ωτόρροιας που δεν μπορεί να αποδοθεί σε εξωτερική ωτίτιδα. AOM μπορεί επίσης να διαγνωσθεί όταν ένα παιδί εμφανίζεται με μόνο ήπια προπέτεια της μεμβράνης αλλά με επιπρόσθετα συμπτώματα πρόσφατης έναρξης πόνου στο αυτί ή με έντονη ερυθρότητα της τυμπανικής μεμβράνης. Παρόλο που η καθαρή θέαση της τυμπανικής μεμβράνης είναι συχνά δύσκολη και επειδή η ΑΟΜ είναι συχνά μια αυτοπεριοριζόμενη νόσος, είναι απαραίτητο να υπάρχει υψηλού βαθμού διαγνωστική βεβαιότητα ώστε να περιοριστεί η κατάχρηση αντιβιοτικών. Μετά την διάγνωση της ΑΟΜ, η προσεκτική χρήση αντιβιοτικών μπορεί να ενισχυθεί με περαιτέρω κατηγοριοποίηση των ασθενών με βάση την σοβαρότητα της νόσου (σοβαρή ωταλγία, ωταλγία που επιμένει για πάνω από 48 ώρες, ή θερμοκρασία άνω των 39 βαθμών Κελσίου), με βάση την πλευρά της νόσου (αμφοτερόπλευρη έναντι ετερόπλευρης), την ηλικία (κάτω των δύο ετών έναντι άνω των 2 ετών). Ασθενείς με πιο σοβαρά συμπτώματα, με αμφοτερόπλευρη συμμετοχή, και νεαρότερης ηλικίας είναι πιο πιθανό να ωφεληθούν από την χορήγηση αντιβιοτικών. Προσεκτική παρακολούθηση και επανέλεγχος είναι λογική επιλογή για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και που έχουν νόσο ετερόπλευρη, λιγότερο σοβαρή.

 

Οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα

 

Η AAP και ο Σύνδεσμος Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (21) πρόσφατα ανέπτυξαν τεκμηριωμένες κλινικές οδηγίες για την διάγνωση και θεραπεία οξέων μικροβιακών παραρινοκολπίτιδων. Αυτές οι οδηγίες υποστηρίζουν την χρήση αυστηρών διαγνωστικών κριτηρίων για να διαχωριστεί η μικροβιακή από την ιογενή URI. Πιο συγκεκριμένα, οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα διαγνώνεται στην βάση συμπτωμάτων που 1) είναι επίμονα και δεν βελτιώνονται, 2) χειροτερεύουν, ή 3) είναι σοβαρά. Επίμονα συμπτώματα είναι τα πιο συνήθη και περιλαμβάνουν ρινική καταρροή (οποιασδήποτε σύστασης) ή βήχα κατά την διάρκεια της ημέρας που δεν βελτιώνεται σε 10 μέρες. Συμπτώματα που χειροτερεύουν περιλαμβάνουν πυρετό νέας έναρξης ή που χειροτερεύει, βήχα κατά την διάρκεια της ημέρας ή ρινική καταρροή μετά από βελτίωση μιας τυπικής ιογενούς URI. Σοβαρά συμπτώματα περιλαμβάνουν επίμονο πυρετό >=39 βαθμούς Κελσίου και πυώδη έκκριση ρινική για τουλάχιστον 3 ημέρες. Αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια είναι η βάση για την διάγνωση οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας. Επειδή πολλά παιδιά με ιογενή URI θα έχουν ακτινολογικά ευρήματα, ο απεικονιστικός έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται ως ρουτίνα.

 

Οξεία φαρυγγίτιδα

 

H φαρυγγίτιδα, ή ο πονόλαιμος, μπορεί να συνοδεύεται από άλλα μη ειδικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν βήχα, ρινική συμφόρηση, και πυρετό. Η πιο σημαντική διαγνωστική εκτίμηση είναι κατά πόσο η αιτία είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α (GAS). Σε αντίθεση με την ΑΟΜ και την οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα, η διάγνωση της λοίμωξης από GAS μπορεί να επιβεβαιωθεί με εργαστηριακό έλεγχο (είτε με ταχεία ανεύρεση αντιγόνου είτε με καλλιέργεια) (26, 27). Συστήματα διαβάθμισης (Modified Centor or McIsaac Scores (28)) μπορούν να βοηθήσουν στον ορισμό υποψήφιων ασθενών για εργαστηριακό έλεγχο: 1) απουσία βήχα, 2) παρουσία εξιδρώματος στις αμυγδαλές ή διόγκωσης, 3) ιστορικό πυρετού, 4) παρουσία διογκωμένων και επώδυνων πρόσθιων τραχηλικών λεμφαδένων, και 5) ηλικία μικρότερη των 15 ετών. Παιδιά με συμπτώματα και σημεία URI, όπως βήχα, ρινική συμφόρηση, επιπεφυκίτιδα, βράγχος φωνής, διάρροια, ή στοματοφαρυγγικές βλάβες (έλκη, φυσαλίδες) πιο πιθανό είναι να έχουν ιογενή νόσο και όχι λοίμωξη GAS και δεν πρέπει να προχωρούν σε τεστ για GAS. Τα εργαστηριακά τεστ γενικά δεν θα πρέπει να γίνονται σε παιδιά μικρότερα των 3 ετών, στα οποία ο GAS μόνο σπάνια προκαλεί φαρυγγίτιδα και στα οποία ο ρευματικός πυρετός είναι ασυνήθης. Δεν πρέπει να διαγνώνεται GAS χωρίς παρακλινικά τεστ, ακόμα και σε ασθενείς με όλα τα παραπάνω κλινικά κριτήρια, με σπάνιες εξαιρέσεις (πχ συμπτωματικός ασθενής με επαφή στο σπίτι που έχει επιβεβαιωμένη GAS       φαρυγγίτιδα). Η σημασία του περιορισμού του παρακλινικού ελέγχου με εφαρμογή κατάλληλων κλινικών κριτηρίων υποστηρίζεται περαιτέρω από το γεγονός ότι η συχνότητα του αποικισμού με GAS φτάνει το 15% με 20% ακόμα και ανάμεσα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

 

Κοινό κρυολόγημα, μη ειδική URI, οξεία νόσος με βήχα, και οξεία βρογχίτιδα

 

Τα συμπτώματα του κοινού κρυολογήματος, της μη ειδικής URI, και της βρογχίτιδας μπορεί να συμπίπτουν ή να μιμούνται εκείνα των μικροβιακών URIs και μπορεί να περιλαμβάνουν βήχα, ρινική συμφόρηση και πονόλαιμο. Συνολικά, αυτές οι ιογενείς καταστάσεις αφορούν εκατομμύρια επισκέψεις σε γιατρούς κάθε χρόνο. Ιδιαίτερα η οξεία βρογχίτιδα, αποτελεί μια νόσο με βήχα που διαγνώνεται κατά την διάρκεια περισσότερων από 2 εκατομμυρίων επισκέψεων σε παιδιάτρους τον χρόνο, και αντιβιοτικά χορηγούνται σε περισσότερες από το 70% των περιπτώσεων (1). Η εφαρμογή διαγνωστικών κλινικών κριτηρίων για την AOM, την παραρινοκολπίτιδα, και την φαρυγγίτιδα θα πρέπει να βοηθήσει τους κλινικούς γιατρούς στον αποκλεισμό αυτών των καταστάσεων. Η αντιμετώπιση των κοινών κρυολογημάτων, των μη ειδικών URIs, της οξείας νόσου με βήχα, και της οξείας βρογχίτιδας θα πρέπει να εστιάζει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων. Αντιβιοτικά δεν πρέπει να συνταγογραφούνται σε αυτές τις περιπτώσεις.

ΑΡΧΗ 2Η : ΖΥΓΙΣΜΑ ΤΟΥ ΟΦΕΛΟΥΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

 

Εάν έχει καθοριστεί ότι η μικροβιακή λοίμωξη είναι πιθανή, το επόμενο βήμα είναι να συγκριθούν οι επιστημονικές αποδείξεις σχετικά με τα οφέλη της αντιβιοτικής θεραπείας για κάθε κατάσταση με το δυναμικό για βλάβη. Σχετικές εκβάσεις για να ληφθούν υπόψη σχετικά με τα οφέλη περιλαμβάνουν την συχνότητα ίασης, την μείωση των συμπτωμάτων, την πρόληψη επιπλοκών, και την μετάδοση σε άλλες επαφές. Οι εκβάσεις για βλάβη περιλαμβάνουν ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τα αντιβιοτικά (πχ κοιλιακό άλγος, διάρροια, εξάνθημα), κολίτιδα από Clostridium Difficile, η ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά, και το οικονομικό κόστος.

ΑΟΜ

Οφέλη

Ποικίλες υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες μελέτες και μετα-αναλύσεις έχουν δημοσιευθεί μετά την δημοσίευση των πρώτων αρχών συνετής χρήσης αντιβιοτικ΄ψν (18-20, 29-33). Συγκεντρωτικά, έχουν δώσει έμφαση στα ακόλουθα: 1) τουλάχιστον οι μισοί ασθενείς με ΑΟΜ θα αναρρώσουν πλήρως χωρίς αντιβιοτική θεραπεία, 2) η ανάρρωση είναι πιο πιθανή και επιταχύνεται για παιδιά που λαμβάνουν αντιβιοτική θεραπεία σε σύγκριση με placebo, και 3) η ανάρρωση χωρίς αντιβιοτική θεραπεία είναι λιγότερο πιθανή για μικρότερα παιδιά, για παιδιά με αμφοτερόπλευρη αντί για ετερόπλευρη νόσο, και για εκείνα με πιο σοβαρά συμπτώματα και κλινικά σημεία. Αυτές οι παρατηρήσεις υπογραμμίζουν την λογική για τις συστάσεις θεραπευτικής αντιμετώπισης των ΑΟΜ.

Πολλές μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι παιδιά που λαμβάνουν αντιβιοτική αγωγή είναι πιο πιθανό να επιτύχουν κλινική επιτυχία ως προς την εξαφάνιση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με placebo με έναν αριθμό needed to treat (NNT) 7 ή 8 ασθενών (18, 33). Δύο πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες μεταξύ μικρών παιδιών που χρησιμοποίησαν ακόμα πιο αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια έδειξαν ότι παιδιά που έλαβαν αντιβιοτικά είχαν πιο ευνοικά σκορ συμπτωμάτων σε σύγκριση με εκείνα που έλαβαν placebo, πέτυχαν γρηγορότερη ανάρρωση από τα συμπτώματα, και είχαν σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα κλινικής αποτυχίας όπως μετράται με ωτοσκοπική εξέταση και με την επιμονή των συμπτωμάτων, με ένα NNT κοντά στο 4 (19, 20). Παρόλα αυτά, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε πολυάριθμες μελέτες αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών σε ΑΟΜ, η πλειονότητα των ασθενών έχουν συμπτώματα που τελικά εξαφανίζονται από μόνα τους ανεξάρτητα από θεραπεία και χωρίς επιπλοκές. Η πιθανότητα να προληφθούν επιπλοκές, όπως η μαστοειδίτιδα, μπορεί να συνεισφέρει, εν μέρει, στην κλινική απόφαση να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά στην ΑΟΜ. Ωστόσο, σε όλες τις παραπάνω μελέτες και μετα-αναλύσεις, τα αντιβιοτικά δεν έχουν επιδείξει σημαντικό όφελος στην πρόληψη αυτών των σπάνιων αλλά σοβαρών επιπλοκών. Δεδομένα παρατήρησης από το Ηνωμένο Βασίλειο που περιλαμβάνουν πάνω από 1 εκατομμύριο επεισόδια ΑΟΜ δείχνουν ότι όποτε συμβαίνει μαστοειδίτιδα, τυπικά είναι παρούσα από την στιγμή της αρχικής κλινικής παρουσίασης (34). Το εκτιμώμενο ΝΝΤ για να προληφθεί ένα επεισόδιο μαστοειδίτιδας είναι σχεδόν 5000 (34).

Η AAP συστήνει αντιβιοτική θεραπεία για παιδιά διαγνωσμένα με ΑΟΜ στην βάση της παρουσίας εγκατεστημένων κλινικών κριτηρίων. Απλή παρακολούθηση μπορεί να γίνει για επιλεγμένα παιδιά, ιδιαίτερα για παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με μη σοβαρά συμπτώματα και ετερόπλευρη νόσο.

 

Οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα

Οφέλη

Η βάση επιστημονικών αποδείξεων για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών στην θεραπεία της οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας στα παιδιά είναι περιορισμένη και αντιφατική. Τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν εξετάσει την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών συγκριτικά με placebo για κλινικά διαγνωσμένη οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα στα παιδιά, 2 από τις οποίες έχουν δημοσιευθεί μετά τις αρχές συνετής χρήσης αντιβιοτικών του 1998 (14, 17, 35). Δύο μελέτες συμπέραναν ότι τα αντιβιοτικά βελτίωσαν σημαντικά την πιθανότητα λύσης των συμπτωμάτων μετά από 3 και μετά από 14 μέρες (14, 35), αλλά μία έρευνα αποκάλυψε απουσία οφέλους από αντιβιοτικά έναντι placebo (17). Βασικές διαφορές στον σχεδιασμό των ερευνών ανάμεσα σε αυτές τις μελέτες είναι πιθανό να συνέβαλαν στις διαφορές των αποτελεσμάτων τους: οι μελέτες που έδειξαν όφελος περιλάμβαναν ασθενείς με πιο βαριά συμπτώματα και εφάρμοσαν πιο αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια. Αυτό δίνει έμφαση στην σπουδαιότητα της προσεκτικής εστίασης στην κλινική διάγνωση, γιατί τα αντιβιοτικά δεν φέρνουν κανένα κλινικό όφελος σε ασθενείς χωρίς τα διαγνωστικά κριτήρια που υποδεικνύουν οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα. Το όφελος της αντιβιοτικής αγωγής στην πρόληψη πυωδών επιπλοκών, όπωςη κυτταρίτιδα οπτικού κόγχου ή το ενδοκράνιο απόστημα, είναι χωρίς επιστημονική απόδειξη. Εξατομικευμένες μελέτες αποτελεσματικότητας στερούνται της στατιστικής δύναμης για να επιδείξουν αποτελεσματικότητα ενάντια σε αυτές τις σπάνιες επιπλοκές, και μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών σε παιδιά και ενήλικες δεν βρήκες καμία σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην χρήση αντιβιοτικών και την συχνότητα των επιπλοκών (36).

Η ΑΑΠ συνιστά αντιβιοτική θεραπεία για παιδιά με κλινικά χαρακτηριστικά οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας, ιδιαίτερα για εκείνα με συμπτώματα που χειροτερεύουν ή που είναι βαριά. Απλή παρακολούθηση και επανέλεγχος σύντομα ή αντιβιοτική αγωγή μπορεί να είναι επιλογές για τα παιδιά με επίμονα συμπτώματα (> 10 μέρες).

 

GAS φαρυγγίτιδα

Οφέλη

Η αντιβιοτική θεραπεία στην οξεία φαρυγγίτιδα έχει μελετηθεί σε σχέση με τις επιδράσεις στην λύση των συμπτωμάτων, στην μεταδοτικότητα, και στην πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων του ρευματικού πυρετού. Πέντε τυχαιοποιημένες μελέτες και μία μετα-ανάλυση έχουν εξετάσει την επίδραση της άμεσης χορήγησης αντιβιοτικών στην λύση των συμπτωμάτων, μία εκ των οποίων ολοκληρώθηκε μετά την δημοσίευση των πρώτων αρχών συνετής χρήσης αντιβιοτικών (37-41). Αυτές οι έρευνες παρέχουν ισχυρές επιστημονικές αποδείξεις ότι η αντιβιοτική θεραπεία για παιδιά με φαρυγγίτιδα και επιβεβαιωμένο GAS βραχύνει την διάρκεια των συμπτωμάτων, όπως πονόλαιμος και πονοκέφαλος, περίπου κατά 1 ημέρα. Αυτά τα οφέλη είναι εμφανή μέσα στις πρώτες 3 ημέρες. Ωστόσο, τα οφέλη της αντιβιοτικής θεραπείας στην βράχυνση της διάρκειας πυρετού είναι αβέβαια. Παρόλο που τα στοιχεία είναι κάπως περιορισμένα, η αντιβιοτική αγωγή για περιστατικά GAS μπορεί να μειώσει την οριζόντια μετάδοση και επομένως να αποτρέψει δευτερογενή περιστατικά (40, 42). Αυτά τα οφέλη είναι ιδιαίτερα σημαντικά σε οικογένειες με πολλά μέλη στο σπίτι, σε παιδικούς σταθμούς, σχολεία, και στρατώνες.

Ιστορικά, το πρωτογενές κίνητρο για την συνταγογράφηση αντιβιοτικού για GAS φαρυγγίτιδα ήταν η πρόληψη του ρευματικού πυρετού. Τυχαιοποιημένες μελέτες σε παιδιά πριν το 1975 έδειξαν μια τετραπλάσια μείωση κινδύνου για έναρξη ρευματικού πυρετού, ο οποίος συνέβαινε στο περίπου 3% των ασθενών χωρίς θεραπεία (43). Παρόλο που τοπικές επιδημίες έχουν συμβεί στις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα ρευματικού πυρετού έχει μειωθεί δραματικά στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες (44). Μέρος αυτής της μείωσης μπορεί να αποδοθεί στην καλύτερη αναγνώριση και αντιβιοτική θεραπεία (45), αλλά το πιο πιθανό είναι η μείωση αυτή να σχετίζεται με μείωση στην επικράτηση ρευματογόνων στελεχών GAS (46).

Τα αντιβιοτικά μπορεί ακόμα να έχουν έναν ρόλο στην πρόληψη πυωδών επιπλοκών που σχετίζονται με GAS φαρυγγίτιδα, όπως το περι-αμυγδαλικό απόστημα (PTA), AOM, και η οξεία παραρινοκολπίτιδα. Μία μετα-ανάλυση ανέφερε ότι η αντιβιοτική θεραπεία προλαμβάνει το PTA. Ωστόσο, η πλειονότητα των περιπτώσεων προήλθαν από μία μόνο έρευνα που διεξήχθη το 1951 (43). Δεδομένα από μια μεγάλη έρευνα παρατήρησης που έγινε στην Μεγάλη Βρετανία δείχνουν ότι η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη PTA, αλλά με ένα NNT > 4000 (47).

H AAP συνιστά αντιβιοτική θεραπεία σε παιδιά με φαρυγγίτιδα από επιβεβαιωμένο GAS.

 

Κοινό κρυολόγημα, μη ειδική URI, οξεία νόσος με βήχα, και οξεία βρογχίτιδα

Επειδή η κυριαρχούσα αιτιολογία για αυτές τις καταστάσεις είναι ιοί, η αντιβιοτική θεραπεία δεν έχει ένδειξη. Επειδή υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με την αξία της διάγνωσης οξείας βρογχίτιδας στα παιδιά, τα δεδομένα είναι περιορισμένα. Παρόλα αυτά, μια μεγάλη μετα-ανάλυση συμπέρανε ότι δεν υπήρχε κανένα όφελος της αντιβιοτικής θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων και καθυστερημένων συνταγογραφήσεων) για παιδιά με μη ειδικό βήχα και κρυολόγημα (48).

 

Κίνδυνοι και βλάβες από την αντιβιοτική θεραπεία  

 

Είναι κρίσιμο να αναλογίζεται κανείς το δυναμικό που έχουν τα αντιβιοτικά να προκαλέσουν βλάβη όταν χρησιμοποιούνται για θεραπεία των URIs. Η σημασία των δυνητικών βλαβών θα πρέπει να ζυγίζεται άμεσα ενάντια στο δυναμικό τους για όφελος σε βάση εξατομικευμένη, ανά περιστατικό ένα προς ένα. Η σημασία των συσχετιζόμενων βλαβών με την χρήση αντιβιοτικών είναι άμεσα σχετιζόμενη με 1) την εκτίμηση του μεγέθους του πιθανού οφέλους (πχ μεγαλύτερη όφελος επιτυγχάνεται για μικρά παιδιά με αμφοτερόπλευρη παρά με ετερόπλευρη AOM) και 2) την έκταση της αβεβαιότητας σχετικά με την διάγνωση (αν η αιτιολογία είναι μικροβιακή ή ιογενής). Ο μεγαλύτερος όγκος στοιχείων για τα οφέλη της αντιβιοτικής θεραπείας στην αντιμετώπιση των μικροβιακών URIs σχετίζεται με την μείωση των συμπτωμάτων. Όταν δεν είναι ξεκάθαρο εάν η URI αντιπροσωπεύει μια οξεία μικροβιακή λοίμωξη, σε γενικές γραμμές, οι κίνδυνοι από την χρήση των αντιβιοτικών έχουν την δυναμική να υπερκεράσουν τα οφέλη. Η σημασία της εφαρμογής αυστηρών κλινικών κριτηρίων για να οριστικοποιηθεί η διάγνωση μιας μικροβιακής λοίμωξης βοηθάει στην διαφοροποίηση των παιδιών με μη ειδική URI και με κοινό κρυολόγημα. Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών για μη ειδικές URIs και κρυολογήματα γενικά δεν παρέχει οφέλη και το μόνο που κάνει είναι να εκθέτει τα παιδιά σε δυνητική βλάβη.

Τα αντιβιοτικά είναι υπεύθυνα για τον μεγαλύτερο αριθμό μη προγραμματισμένων ιατρικών επισκέψεων για συμβάντα στα παιδιά που σχετίζονται με φάρμακα, επισκέψεις που ξεπερνούν τις 150 χιλιάδες τον χρόνο στις ΗΠΑ και επιφέρουν σημαντική δυνητική νοσηρότητα και κόστος (4). Τα ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με τα αντιβιοτικά έχουν ένα εύρος από ήπια (διάρροια και εξάνθημα) έως και σοβαρά (σύνδρομο Stevens-Johnson) έως και απειλητικά για την ζωή (αναφυλαξία ή ξαφνικός καρδιακός θάνατος). Οι περισσότερες κλινικές μελέτες που έχουν γίνει για την εκτίμηση θεραπείας της ΑΟΜ, της παραρινοκολπίτιδας και της φαρυγγίτιδας έχουν χρησιμοποιήσει αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό, και αυτά παραμένουν τα συνιστώμενα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής για την θεραπεία αυτών των καταστάσεων. Μελέτες που συγκρίνουν την αντιβιοτική θεραπεία με placebo για ΑΟΜ υποδεικνύουν μια μεσαίου βαθμού αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των ασθενών υπό θεραπεία, ιδιαίτερα της διάρροιας και του εξανθήματος. Δύο μετα-αναλύσεις εκτίμησαν την συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών αυξημένη περίπου κατά 5% στα παιδιά υπό αντιβίωση σε σύγκριση με placebo (18, 32). Δεν περιλαμβάνονται στα παραπάνω τα αποτελέσματα από 2 πρόσφατες έρευνες όπου χρησιμοποιήθηκε αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό (οι παλιότερες έρευνες συχνά χρησιμοποιούσαν αμοξυκιλλίνη), οι οποίες έδειξαν ακόμα υψηλότερη συχνότητα διάρροιας και δερματίτιδας ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτική θεραπεία (19, 20). Μεταξύ μελετών για παραρινοκολπίτιδα, στην πιο πρόσφατη έρευνα που έδειξε όφελος της αντιβιοτικής θεραπείας, ανεπιθύμητες ενέργειες (οριζόμενες ως εξάνθημα, διάρροια, έμετοι και κοιλιακό άλγος) συνέβησαν στο 44% των ασθενών που έλαβαν υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης –κλαβουλανικού σε σύγκριση με 15% στην ομάδα ασθενών που έλαβαν placebo (14).

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που περιγράφηκαν προηγούμενα συμβαίνουν σχετικά συχνά, παρόλο που είναι σχετικά ήπιες στις περισσότερες περιπτώσεις. Τα αντιβιοτικά μπορούν να παράγουν σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις όπως το σύνδρομο Stevens-Johnson (25). Υπάρχουν ραγδαία αυξανόμενες επιστημονικές αποδείξεις για το ότι η έκθεση σε αντιβιοτικά νωρίς στην ζωή μπορεί να διαταράξει την μικροβιακή ισορροπία του εντέρου και άλλων τμημάτων του σώματος με τέτοιον τρόπο ώστε να συμβάλλει σε μακροπρόθεσμες αρνητικές για την υγεία επιδράσεις, όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, η παχυσαρκία, το έκζεμα και το άσθμα (49-51). Πρόσφατη έρευνα επέδειξε αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου σε ενήλικες που θεραπεύτηκαν με αζιθρομυκίνη, πιθανόν σχετιζόμενο με συνδεδεμένη με την αντιβίωση επιμήκυνση του διαστήματος QT (24). H αζιθρομυκίνη δεν είναι αντιβιοτικό πρώτης γραμμής για καμία παιδιατρική URI και είναι το αντιβιοτικό που είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιηθεί μη κατάλληλα (ανεπαρκής κάλυψη για τα πιο συνήθη παθογόνα που προκαλούν ΑΟΜ και παραρινοκολπίτιδα) (1). Η συχνότητα της κολίτιδας από C difficile σε νοσηλευμένα παιδιά έχει αυξηθεί σημαντικά κατά την τελευταία δεκαετία (52). Παρότι παιδιά με ταυτόχρονες άλλες παθολογικές καταστάσεις έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο, συμβαίνουν και λοιμώξεις με έναρξη στην κοινότητα (53), με την πρόσφατη αντιβιοτική έκθεση να είναι ένας παράγοντας σημαντικού κινδύνου.

Η σχέση ανάμεσα στην αντιβιοτική έκθεση και την ανάπτυξη αντιβιοτικής αντίστασης στο επίπεδο του κάθε ασθενούς και στο επίπεδο της κοινότητας είναι καλά αποδεδειγμένη (7, 8). Επειδή οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες, οι ανθεκτικές στα αντιβιοτικά λοιμώξεις είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν και, σε μερικές περιπτώσεις, συνδέονται με φτωχά κλινικά αποτελέσματα (54). Η εφαρμογή αυστηρών κλινικών κριτηρίων και η χρήση θεραπείας μόνο όταν είναι καλά διαπιστωμένη η διάγνωση και τα δυνητικά οφέλη είναι απαραίτητη  ώστε να ελαχιστοποιούνται οι αρνητικές επιδράσεις της κατάχρησης αντιβιοτικών στην μικροβιακή αντίσταση σε άτομα και μέσα στις κοινότητες.

ΑΡΧΗ 3Η : ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΩΝ ΓΙΑ ΣΥΝΕΤΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ

 

Όταν τα επιστημονικά στοιχεία υποδεικνύουν ότι τα αντιβιοτικά μπορεί να προσφέρουν όφελος, θα πρέπει να εκτιμηθούν διάφορες πτυχές της συνετούς συνταγογράφησης. Αυτές περιλαμβάνουν την επιλογή ενός κατάλληλου αντιβιοτικού σκευάσματος που αντιμετωπίζει τα πιο συχνά παθογόνα (λαμβάνοντας υπόψη τα μοτίβα τοπικής αντίστασης), η επιλογή της κατάλληλης δόσης, και η θεραπεία με την μικρότερη δυνατή διάρκεια που απαιτείται. Επιπρόσθετα, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να αναλογίζονται τον ρόλο της απλής παρακολούθησης και την χρήση καθυστερημένων στρατηγικών συνταγογράφησης.

Η θεραπεία της ΑΟΜ και της οξείας μικροβιακής παραρινοκολπίτιδας απεικονίζει ποικίλες πτυχές – κλειδιά της συνετούς χρήσης αντιβιοτικών. Η αμοξυκιλλίνη έχει παραδοσιακά υπάρξει το συνιστώμενο φάρμακο πρώτης επιλογής γιατί το σημαντικότερο αίτιο είναι ο Streptococcus pneumoniae. Ωστόσο, σε κάποιες κοινότητες, έχει αυξηθεί σημαντικά η επικράτηση του ανθεκτικού στην αμοξυκιλλίνη Haemophilus influenzae που παράγει β-λακταμάση μεταξύ των μικροβιακών URIs (55). Αυτό υπογραμμίζει (εν μέρει) την σύσταση να σκεφτόμαστε την αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό σε συγκεκριμένες περιστάσεις (πχ σοβαρά συμπτώματα, πρόσφατη (< 6 εβδομάδων) έκθεση σε αντιβιοτικά, γνωστή υψηλή τοπική επικράτηση του ανθεκτικού στην αμοξυκιλλίνη H. Influenzae).  Είναι ωστόσο σημαντικό να σημειωθεί ότι τα οφέλη της αντιβιοτικής θεραπείας παρουσιάζονται μεγαλύτερα για ασθενείς με S pneumoniae λοίμωξη, συγκριτικά με άλλα μικροβιακά αίτια, συμπεριλαμβανομένων του H. Influenzae και των στελεχών Moraxella, τα οποία μπορεί να έχουν υψηλότερες συχνότητες αυτόματης ίασης (16). Σε αναγνώριση της πιθανότητας για υψηλότερα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών από την αμοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό συγκριτικά με την αμοξυκιλλίνη, μερικοί γιατροί μπορεί να επιλέγουν να χρησιμοποιούν αμοξυκιλλίνη ως το αντιβιοτικό πρώτης εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις.

Μια κατανόηση της τοπικής επιδημιολογίας και των μοτίβων αντίστασης στα αντιβιοτικά είναι ιδιαίτερα σημαντική για την κατανόηση της κατάλληλης επιλογής αντιβιοτικού. Οι συχνότητες αντίστασης του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες (56) και στις από του στόματος τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες (57, 58) κάνουν αυτά τα φάρμακα να είναι φτωχές επιλογές για την θεραπεία των περισσότερων παιδιών με υποψία μικροβιακής URI. H ανάδειξη αντίστασης του GAS στις μακρολίδες είναι επίσης ένα σημαντικό πρόβλημα, παρόλο που δεν γίνεται ως ρουτίνα εξέταση ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Ο ρόλος της απλής παρατήρησης και παρακολούθησης (που επίσης ονομάζεται και «περιμένουμε και βλέπουμε» ή «καθυστερημένη συνταγογράφηση») αντί για την άμεση αντιβιοτική θεραπεία είναι μια σημαντική επιλογή για παιδιά με ΑΟΜ και οξεία μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα. Έρευνες ανάμεσα σε ασθενείς με ΑΟΜ έχουν δείξει ότι αυτή η προσέγγιση μειώνει την χρήση αντιβιοτικών, είναι καλά αποδεχόμενη από τους γονείς, και, όταν υποστηρίζεται από στενή παρακολούθηση follow-up, δεν οδηγεί σε χειρότερες κλινικές εκβάσεις (22). Η απλή παρακολούθηση μπορεί να επιλεγεί ως εναλλακτική στρατηγική της άμεσης θεραπείας για ΑΟΜ και παραρινοκολπίτιδα σε μεγαλύτερους ασθενείς χωρίς σοβαρά συμπτώματα (22, 23). Η χρήση αυτής της προσέγγισης αποτελεί μια ευκαιρία να συμμετέχουν ασθενείς και γονείς σε μοιρασμένη λήψη απόφασης, όπου περιλαμβάνεται συζήτηση για τα δυνητικά οφέλη και τους κινδύνους που σχετίζονται με την άμεση αντιβιοτική θεραπεία.

Άλλη μία σημαντική παράμετρος για την συνετή χρήση αντιβιοτικών είναι το συνολικό μέγεθος της έκθεσης. Σχετικά σύντομης διάρκειας σχήματα θεραπείας μπορεί να επιτύχουν παρόμοια κλινικά οφέλη με μεγαλύτερες διάρκειες, ενώ ελαχιστοποιούν τους κινδύνους για ανεπιθύμητες ενέργειες και για ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά και οδηγούν σε καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών. Σημαντικά παραδείγματα είναι η χρήση αμοξυκιλλίνης μία φορά την μέρα για GAS φαρυγγίτιδα (26) (αντί για 2 ή 3 φορές την ημέρα αλλά με την ίδια συνολική ημερήσια δόση 50mg/kg) και η βραχύτερης διάρκειας θεραπεία για μεγαλύτερα παιδιά με ΑΟΜ (22) (πχ 7 ημέρες αντί για 10 ημέρες).

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Αυτή η κλινική αναφορά συζητά τις αρχές συνετούς χρήσης αντιβιοτικών στις παιδιατρικές URIs. Δίνεται ισχυρή έμφαση στην κατάλληλη διάγνωση, που είναι η βάση για την διαμόρφωση προσεκτικής απόφασης σχετικά με την συνταγογράφηση αντιβιοτικού. Παρόλο που εστιάζει σε συγκεκριμένες URIs, το κυρίαρχο μήνυμα φέρει ευρύτερη εφαρμογή για την χρήση αντιβιοτικών γενικά. Αυτές οι αρχές μπορούν να χρησιμεύσουν για να ενισχυθούν προσπάθειες εκπαίδευσης των γιατρών, για να πολλαπλασιαστούν τα μηνύματα από πρόσφατες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές, για να βοηθηθεί η επικοινωνία με τους ασθενείς και τις οικογένειες σχετικά με την κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών, και για να υποστηριχθεί η ανάπτυξη τοπικών κλινικών οδηγιών για συνετή χρήση αντιβιοτικών.

 

Πηγή: Hersh AL et al. Committee on Infectious Diseases, AmericanAcademy of Pediatrics. Principles of Judicious Prescribing for Bacterial Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics. Pediatrics, Published online Nov 18, 2013; 132: 1146 – 1154

 

Μετάφραση: Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC 2013

 

Πλήρης Βιβλιογραφία της αναφοράς στον παρακάτω σύνδεσμο: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/11/12/peds.2013-3260.full.pdf

Σχετικά Άρθρα

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

top
Όροι Χρήσης | Εμπιστευτικότητα | Πνευματικά Δικαιώματα | Login