search
top

Ουρολοίμωξη στα παιδιά

Τι είναι ουρολοίμωξη (urinary tract infection, UTI);
H ουρολοίμωξη είναι μια συχνή μικροβιακή λοίμωξη στο ουροποιητικό σύστημα σε βρέφη και μικρά παιδιά. Συχνά είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί η ουρολοίμωξη στα παιδιά γιατί τα συμπτώματα με τα οποία παρουσιάζεται και τα κλινικά σημεία είναι μη ειδικά, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά κάτω τω 3 ετών.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης;
Συνήθως στα μικρά παιδιά παρουσιάζεται ως πυρετός που δεν μπορεί να εξηγηθεί πάνω από 38 βαθμούς Κελσίου και επιμένει για πάνω από ένα 24ωρο. Αυτό σημαίνει τα εξής:
Όταν ένα παιδί παρουσιάζει δέκατα ή πυρετό μη υψηλό που περνάει μετά από 24 ώρες, ΔΕΝ επιβάλλεται η εξέταση ούρων για αποκλεισμό ουρολοίμωξης.
Τα μικρά παιδιά εμφανίζουν πολλές ιώσεις και απλά εμπύρετα, μπορεί και 10 επεισόδια κατά την διάρκεια ενός έτους. Δεν θα πρέπει σε όλα αυτά τα επεισόδια να γίνεται εξέταση για ουρολοίμωξη, γιατί συχνά ο τρόπος λήψης του δείγματος (με σακουλάκι) οδηγεί σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα, σε υπερδιάγνωση ουρολοιμώξεων και σε αναίτιες εξετάσεις, θεραπείες και ταλαιπωρία γονιών και παιδιών. Στις περισσότερες περιπτώσεις απλών ιώσεων ο γιατρός εκτιμά στοιχεία από το ιστορικό που οδηγούν στην εστία και στην προέλευση της ιογενούς λοίμωξης και του πυρετού (πχ καλά στοιχεία είναι όταν ο πυρετός δεν είναι σκέτος αλλά συνοδεύεται από συμπτώματα του ανώτερου αναπνευστικού, όπως συνάχι, βήχα, πονόλαιμο, όταν ο πυρετός είναι ήπιος και το παιδί φαίνεται καλά, όταν ο πυρετός δεν επιμένει υψηλός για δεύτερη μέρα, όταν άλλα μέλη της οικογένειας ή επαφές στον παιδικό έχουν περάσει τις τελευταίες μέρες ιογενή συνδρομή ή κρυολόγημα κλπ). Επιπλέον συχνά στην κλινική εξέταση ανευρίσκεται η εστία της λοίμωξης, πχ ερυθρότητα στο αυτί, φάρυγγα, ακροαστικά κλπ. Επομένως ο ενημερωμένος κλινικός γιατρός προσπαθεί να ανιχνεύσει την πιθανότητα μιας σοβαρούς λοίμωξης όπως η ουρολοίμωξη, καθησυχάζοντας παράλληλα για την συντριπτική πλειονότητα των εμπύρετων επεισοδίων στα παιδιά και μην δημιουργώντας αναίτιο άγχος. Ανεξήγητος υψηλός πυρετός για πάνω από μία ημέρα δικαιολογεί την εξέταση ούρων στο παιδί με σωστό τρόπο.

Με ποια άλλα συμπτώματα μπορεί να παρουσιαστεί μια ουρολοίμωξη στο παιδί;
Μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα απλής κυστίτιδας (πόνο στην ούρηση και καύσος, διακεκομένη και μικρή ροή ούρων, συχνουρία, θολά ούρα, χωρίς σημαντικό πυρετό).
Η πυελονεφρίτιδα είναι μικροβιακή λοίμωξη στο ανώτερο ουροποιητικό και έχει ποιο βαριά συμπτώματα (πχ υψηλό πυρετό, ρίγος, πόνο στην πλάτη, κακουχία, αδυναμία και ανορεξία). Μικρά παιδιά με υψηλό πυρετό, μη ζωηρή κακή όψη πρέπει να παραπέμπονται στο νοσοκομείο για αποκλεισμό σοβαρής λοίμωξης (πχ πυελονεφρίτιδα, μηνιγγίτιδα).
Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι ευερεθιστότητα, κοιλιακό άλγος, ανορεξία και κακή θρέψη, εμετοί, παρατεταμένος βρεφικός ίκτερος, ιδιάζουσα οσμή ούρων και θολά ούρα, αιματουρία.

Πως γίνεται καλύτερα η διάγνωση της ουρολοίμωξης;
Όταν αποφασίζεται εξέταση ούρων σε βρέφος και παιδί, η συνιστώμενη μέθοδος συλλογής των ούρων είναι το καθαρό πιάσιμό τους (clean catch urine sample). Οι γονείς δίνουν υγρά στο παιδί ή η μητέρα θηλάζει το βρέφος, ανοίγει την πάνα και πλένει με σαπούνι και νερό την περιοχή, σκουπίζει και έπειτα αφήνει ανοιχτή την πάνα και με το βρέφος συνήθως αγκαλιά ή σε ύπνο περιμένει εκείνο να ουρήσει. Μόλις ουρήσει έχει το αποστειρωμένο δοχειάκι παραδίπλα, το ανοίγει και συλλέγει μέσα του τα ούρα.
Η συλλογή των ούρων με σακουλάκι ΔΕΝ είναι η συνιστώμενη μέθοδος συλλογής για τις περισσότερες περιπτώσεις, γιατί συχνά μπερδεύει με ανάπτυξη μικροβίων από το δέρμα της περιοχής. Συνιστά μια επιλογή σε μερικές περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα του παιδιού δεν είναι επείγοντα και δεν μπορεί να παρθεί μετά από αρκετή προσπάθεια δείγμα clean catch. Και σε αυτές τις περιπτώσεις μη επεμβατικής λήψης με σακουλάκι είναι σημαντικό να εξηγηθούν στους γονείς οι οδηγίες χρήσης του και η σωστή του εφαρμογή.
Εάν είναι επείγον να παρθεί το δείγμα λόγω σοβαρών συμπτωμάτων του παιδιού ή δεν είναι πρακτικό να συλλεγούν τα ούρα με μη επεμβατικές μεθόδους, τότε ο αποκλεισμός της ουρολοίμωξης πρέπει να γίνει με λήψη ούρων απευθείας από την ουροδόχο κύστη, είτε με υπερηβικό καθετήρα για βρέφη είτε με καθετήρα ουρήθρας για βρέφη και μικρά παιδιά. Στην περίπτωση υπερηβικής παρακέντησης, ΠΡΕΠΕΙ να χρησιμοποιείται ταυτόχρονα υπερηχογραφική καθοδήγηση για να επιβεβαιωθεί η παρουσία ούρων στην ουροδόχο κύστη.

Πως τίθεται σίγουρα η διάγνωση της ουρολοίμωξης;
Η γενική ούρων προσφέρει ενδείξεις για ουρολοίμωξη (παρουσία πυοσφαιρίων, ερυθρών, πρωτείνης, νιτρικών).
Η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση της ουρολοίμωξης είναι η καλλιέργεια ούρων.
Η καλλιέργεια από μη επεμβατική μέθοδο (clean catch ή σακουλάκι) θεωρείται:
1. Θετική αν ανευρίσκεται μία αποικία μικροβίων (πχ κολοβακτηρίδιο, κλεπσιέλλα ή πρωτέας) > 100.000 ανά ml
2. Αρνητική αν δε ανευρίσκεται αποικία, και
3. Μη οριστική, που χρήζει επανάληψης εάν ανευρίσκεται μεικτή ανάπτυξη πολλών διαφορετικών μικροβίων ή εάν βρίσκεται ένα μικρόβιο αλλά σε μικρότερη συγκέντρωση < 100.000 ανά ml. Σε κάθε περίπτωση τα αποτελέσματα συνεκτιμώνται από τον γιατρό με το ιστορικό συμπτωμάτων, τα κλινικά σημεία, την γενική ούρων και τους παράγοντες κινδύνου του παιδιού.
Πρέπει να γίνει σαφές ότι δεν μπορεί αν βαφτιστεί ένα εμπύρετο ουρολοίμωξη μόνο από τα ευρήματα της γενικής ούρων ή σε δείγματα με μεικτή ανάπτυξη ή σε δείγματα με ανάπτυξη 10.000 ή 1.000 μικροβίων ανά ml.
H καλλιέργεια ούρων από επεμβατική μέθοδο θεωρείται θετική όταν:
Προκύπτει ανάπτυξη έστω και μικρού αριθμού από μια αποικία μικροβίων, εφόσον η λήψη έγινε σωστά και με άσηπτο τρόπο.

Από την άλλη μεριά, εάν ένα παιδί έχει σοβαρά συμπτώματα ενδεικτικά ουρολοίμωξης τότε ξεκινάει αντιβιοτική αγωγή αφού παρθούν ιδανικά δύο δείγματα ούρων για εξέταση και έπειτα η αντιβίωση σταματάει ή συνεχίζεται ανάλογα με τα οριστικά αποτελέσματα των εξετάσεων.

Υπάρχουν παιδιά με παράγοντες κινδύνου για ουρολοίμωξη;
Υπάρχουν. Στα παιδιά αυτά ο κλινικός γιατρός πρέπει να έχει μεγαλύτερη επαγρύπνηση και να ζητά εξέταση για ουρολοίμωξη με την παρουσία ήπιων σχετικών συμπτωμάτων.
• Παιδιά με ιστορικό προηγούμενων ουρολοιμώξεων
• Παιδιά με ιστορικό ανεξήγητων εμπυρέτων που υποδεικνύει ανεπιβεβαίωτες ουρολοιμώξεις στο παρελθόν
• Παιδιά με χαμηλή ροή ούρων
• Παιδιά με διαπιστωμένη ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος πριν την γέννηση στον υπέρηχο (πχ υδρονέφρωση)
• Παιδιά με οικογενειακό ιστορικό νεφρικών νοσημάτων ή κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης ούρων.
• Παιδιά με επίμονο ιστορικό δυσκοιλιότητας
• Παιδιά με διογκωμένη ουροδόχο κύστη
• Παιδιά με ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά
• Παιδιά με στασιμότητα στην σωματική ανάπτυξη
• Παιδιά με υψηλή αρτηριακή πίεση

Ποια παιδιά με πιθανή ουρολοίμωξη χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο;
Βρέφη κάτω των 3 μηνών με ανεξήγητο πυρετό άνω των 38 θα πρέπει να παραπέμπονται στο νοσοκομείο για αποκλεισμό ουρολοίμωξης και περαιτέρω φροντίδα. Παιδιά με σοβαρά συμπτώματα και επίμονο υψηλό πυρετό μπορεί επίσης να χρειαστούν παραπομπή στο νοσοκομείο.

Πως θεραπεύεται η ουρολοίμωξη; Ποια αντιβιοτικά πρέπει να δοθούν;
Πριν βγει το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ούρων χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά με όσο γίνεται στενότερο φάσμα και μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης μικροβιακής αντίστασης. Τέτοια είναι η αμοξυκιλλίνη, η κο-αμοξυκλάβη και οι κεφαλοσπορίνες.
Με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ούρων και το αντιβιόγραμμα καθορίζεται το αντιβιοτικό με την καλύτερη δράση ενάντια στο συγκεκριμένο μικρόβιο.
Σε σοβαρά επεισόδια όπως πυελονεφρίτιδες, μικρές ηλικίες ή όταν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά από το στόμα, γίνεται ενδοφλέβια θεραπεία για 2 με 4 μέρες με κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη και για τουλάχιστον 24 ώρες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων και του πυρετού. Έπειτα δίνεται αντιβιοτικό από το στόμα για συνολική διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας 10 ημερών. Διάρκειες θεραπειών παραπάνω από αυτές τις συστάσεις σε παιδί με ύφεση συμπτωμάτων (πχ μια εβδομάδα ενδοφλέβια αντιβιοτικά ή / και 2 ή 3 εβδομάδες αντιβιοτικά από το στόμα) δεν υποστηρίζονται επιστημονικά, συνιστούν υπερβολική θεραπεία και ενέχουν τους κινδύνους της κατάχρησης αντιβιοτικών (καταστροφή της υγιούς μικροβιακής χλωρίδας, αντίσταση στα αντιβιοτικά, αναίτια ταλαιπωρία για γονείς και παιδιά κλπ).
Σε ήπια επεισόδια ουρολοίμωξης, πχ κυστίτιδα χωρίς πυρετό σε μεγαλύτερα των 3 μηνών παιδιά, η διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά που συστήνεται είναι 3 ημέρες. Η επιλογή αντιβιοτικού είναι μεταξύ αμοξυκιλλίνης, κεφαλοσπορίνης, νιτροφουραντοίνης ή τριμεθοπρίμης. Και σε αυτές τις περιπτώσεις, θεραπείες με ισχυρότερα αντιβιοτικά ή για περισσότερες ημέρες δεν δικαιολογούνται από επιστημονικά στοιχεία, , συνιστούν υπερβολική θεραπεία και ενέχουν τους κινδύνους της κατάχρησης αντιβιοτικών (καταστροφή της υγιούς μικροβιακής χλωρίδας, αντίσταση στα αντιβιοτικά, αναίτια ταλαιπωρία για γονείς και παιδιά κλπ).
Σε κάθε περίπτωση και πριν χορηγηθεί αντιβίωση, είναι απαραίτητο να έχει σταλεί τουλάχιστον ένα δείγμα ούρων στο μικροβιολογικό για γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων και εξακρίβωση ευαισθησίας για καθορισμό της σωστής επιλογής αντιβιοτικού.
Σε κάθε περίπτωση, εάν παρά την χορήγηση αντιβιοτικών το βρέφος ή παιδί δεν καλυτερεύει μέσα σε 24 με 48 ώρες, πρέπει να δίνεται οδηγία στους γονείς να φέρνουν το παιδί πίσω στον γιατρό για επανέλεγχο.
Σε κάθε περίπτωση, απαιτείται φροντίδα επικεντρωμένη στο παιδί. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να λαμβάνουν υπόψη στην θεραπεία τις ατομικές ανάγκες και προτιμήσεις των παιδιών και των γονιών τους. Είναι απαραίτητη η καλή επικοινωνία με τους γονείς και το παιδί, υποστηριζόμενη από πληροφορίες βασισμένες σε επιστημονική τεκμηρίωση, που να επιτρέπουν στους γονείς να φτάνουν σε πραγματικά ενημερωμένες αποφάσεις σχετικά με την φροντίδα του παιδιού τους.

Ποιες άλλες εξετάσεις πρέπει να κάνει ένα παιδί με ουρολοίμωξη;
Πρέπει να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος του ουροποιητικού συστήματος για αποκλεισμό ανωμαλιών που αυξάνουν την πιθανότητα ουρολοιμώξεων.
Συγκεκριμένα, για βρέφη κάτω των 6 μηνών πρέπει να γίνει υπέρηχος ουροποιητικού. Σε βρέφη με επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις (2 και παραπάνω) ή με μια ουρολοίμωξη που είχε μη τυπικά ή σοβαρά συμπτώματα, πρέπει επιπλέον σε δεύτερο χρόνο να κάνουν κυστεο-ουρηθρογραφία και σπινθηρογράφημα DMSA. Επομένως, δεν πρέπει όλα τα βρέφη με ένα επεισόδιο τυπικής ουρολοίμωξης να κάνουν κυστεο-ουρηθρογραφία και σπινθηρογράφημα DMSA.
Για παιδιά μεταξύ 6 μηνών και 3 ετών με ένα επεισόδιο τυπικής ουρολοίμωξης που ανταποκρίθηκε στην θεραπεία μέσα σε 48 ώρες, δεν απαιτείται καμία περαιτέρω εξέταση. Βρέφη αυτής της ηλικίας με μη τυπική ουρολοίμωξη ή με δύο επεισόδια και παραπάνω συνιστάται να κάνουν υπέρηχο νεφρών και σπινθηρογράφημα DMSA, ενώ η διενέργεια κυστεο-ουρηθρογραφίας εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου.
Παιδιά άνω των 3 ετών με ουρολοίμωξη πρέπει να κάνουν περαιτέρω εξετάσεις μόνο εάν είναι επαναλαμβανόμενες (υπέρηχο νεφρών και DMSA).

Πρέπει τα παιδιά με ουρολοίμωξη να λαμβάνουν προληπτική αντιβιοτική αγωγή;
Η χορήγηση αντιβίωσης προληπτικά, μετά το πέρας του πρώτου επεισοδίου ουρολοίμωξης, με στόχο να αποτραπούν μελλοντικά επεισόδια ουρολοίμωξης, ΔΕΝ θα πρέπει να συστήνεται ως ρουτίνα σε βρέφη και παιδιά.
Η χορήγηση προληπτικής αντιβίωσης συνιστά μια επιλογή που πρέπει να ληφθεί υπόψη σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων ή υποτροπιαζόντων ουρολοιμώξεων.

Πρέπει τα παιδιά με ιστορικό ουρολοίμωξης να κάνουν περιοδικά προληπτική εξέταση ούρων;
Όχι. Η «προληπτική» εξέταση ούρων για γενική ούρων και καλλιέργεια, ανά μήνα ή άλλη περιοδικότητα, σε κλινικά υγιές βρέφος ή παιδί, και ιδιαίτερα όταν λαμβάνεται με σακουλάκι, δεν έχει επιστημονική βάση, μπορεί να αγχώσει αναίτια και να οδηγεί σε υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία για το παιδί. Εάν ένα παιδί δεν εμφανίζει συμπτώματα αλλά βρεθεί σε καλλιέργεια ούρων βακτηριουρία – παρουσία μικροβίων – , δεν υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση για χορήγηση αντιβίωσης και δεν πρέπει αυτή να χορηγείται.
Βρέφη και παιδιά που παραμένουν ασυμπτωματικά μετά από ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης ΔΕΝ πρέπει να δίνουν τα ούρα τους τακτικά ως ρουτίνα για επανέλεγχο ουρολοίμωξης.
Οι γονείς πρέπει να καθοδηγούνται να ενημερώνουν τον γιατρό τους όποτε το παιδί έχει κάποια συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν ουρολοίμωξη, και να επαγρυπνούν για επανέλεγχο και κλινική εξέταση στον γιατρό τους σε ανεξήγητο εμπύρετο.

Υπάρχουν άλλα μέτρα πρόληψης των ουρολοιμώξεων στα παιδιά;
Ενθαρρύνουμε την λήψη αρκετών υγρών στα παιδιά.
Αντιμετωπίζουμε έγκαιρα και επαρκώς δυσκοιλιότητα και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης.
Εκπαιδεύουμε το παιδί να μην καθυστερεί την ούρηση, να μην κρατάει τα ούρα του για πολλή ώρα και να αδειάζει την κύστη του όσο γίνεται καλύτερα.
Ενθαρρύνουμε το σκούπισμα από τα γεννητικά όργανα προς τον πρωκτό και όχι το ανάποδο.

Πηγή: NICE guidelines http://publications.nice.org.uk/urinary-tract-infection-in-children-cg54
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11819/36028/36028.pdf

Μετάφραση/Σχολιασμός: Σ Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC 2012

Σχετικά Άρθρα

top
Όροι Χρήσης | Εμπιστευτικότητα | Πνευματικά Δικαιώματα | Login