search
top

Εκτομή λώρου: πότε;

Του Mark Sloan MD, Παιδιάτρου, Fellow of the American Academy of Pediatrics

Πολλοί επαγγελματίες υγείας στα μαιευτήρια συνεχίζουν να κόβουν τον ομφάλιο λώρο αμέσως μετά από ανεπίπλεκτη κολπική γέννηση, παρόλο που είναι πλέον γνωστά σημαντικά οφέλη για το νεογνό από την καθυστερημένη εκτομή του λώρου (συνήθως οριζόμενη ως 2 με 3 λεπτά μετά την γέννηση).
Σε κάποιες περιπτώσεις αυτή η συνεχιζόμενη πρακτική υπάρχει εξαιτίας μη κατανόησης της φυσιολογίας του πλακούντα κατά τα πρώτα λεπτά μετά την γέννηση. Σε άλλες, παίζει ρόλο η ανθρώπινη φύση: είμαστε συχνά διστακτικοί να αλλάξουμε τον τρόπο που μάθαμε να κάνουμε πράγματα, ακόμα και σε έδαφος καθαρών αποδείξεων που έρχεται σε αντίθεση με τις παλιές μας διδαχές.
Παρόλο που δεν υπάρχει ισχυρή επιστημονική υποστήριξη για την άμεση εκτομή του ομφάλιου λώρου, παγιωμένες ιατρικές συνήθειες μπορεί να είναι υπερβολικά αργές στο να αλλάξουν. Παρακάτω αναφέρονται μερικές συχνά ακουόμενες ενστάσεις στην καθυστερημένη εκτομή του λώρου, και οι απαντήσεις σε αυτές:
1. Στο μαιευτήριό μου υπάρχει πολύ δουλειά. Η καθυστερημένη εκτομή παίρνει πολύ χρόνο!
Μάλλον όχι, ιδιαίτερα αν αναλογιστεί κανείς τα οφέλη. Σχεδόν το ένα τρίτο του συνολικού όγκου αίματος του μωρού βρίσκεται στον πλακούντα κατά τη γέννηση. Το μισό από αυτό το αίμα μεταγγίζεται στο μωρό μέσα στο πρώτο λεπτό της ζωής. Στα 3 λεπτά, έχει ολοκληρωθεί περισσότερο από το 90% της μετάγγισης (1).
2. Η άμεση εκτομή βοηθά στην πρόληψη σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.
Δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις για να υποστηριχθεί αυτή η θέση. Ποικίλες μεγάλες μελέτες, συμπεριλαμβανομένης μιας ανασκόπησης Cochrane 5 κλινικών δοκιμών με 2200 γυναίκες, δεν βρήκαν σημαντική διαφορά ανάμεσα στην άμεση και την καθυστερημένη εκτομή ως προς την αιμορραγία μετά τον τοκετό ή την σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό. (2-6, 10)
3. Ένα υγιές, τελειόμηνο βρέφος δεν έχει ιδιαίτερο κέρδος από την καθυστερημένη εκτομή.
Παρότι πρόκειται για κοινή πεποίθηση, είναι σίγουρα ανακριβής.
Είτε πρόκειται για πρόωρο είτε για τελειόμηνο, περίπου το ένα τρίτο του συνολικού όγκου αίματος του βρέφους κρύβεται στον πλακούντα. Αυτό είναι ισοδύναμο με τον όγκο αίματος που θα χρειαστεί για να αιματωθούν τα πνευμόνια του εμβρύου, το συκώτι, και τα νεφρά του κατά την γέννηση.
Επιπλέον των οφελών που προκύπτουν με τις επαρκείς αποθήκες σιδήρου (βλ. παρακάτω), τα βρέφη που ο λώρους τους κόβεται στα 2 με 3 λεπτά – και επομένως, που έχουν αυξημένο συνολικό όγκο αίματος σε σύγκριση με εκείνα που κόπηκε αμέσως – έχουν μια πιο ήπια καρδιοαναπνευστική προσαρμογή και μετάβαση κατά την γέννηση.
Ένα τρίτο όφελος: πολυδύναμα κύτταρα, τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του ανοσοποιητικού, του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού, και του κεντρικού νευρικού συστήματος, ανάμεσα σε πολλές άλλες λειτουργίες. Η συγκέντρωση πολυδύναμων κυττάρων στο εμβρυικό αίμα είναι μεγαλύτερη από οποιαδήποτε άλλη στιγμή στη ζωή. Η άμεση εκτομή του ομφάλιου λώρου αφήνει περίπου το ένα τρίτο από αυτά τα εξαιρετικά σημαντικά κύτταρα στον πλακούντα, μακριά από το βρέφος (1, 3, 4, 6-10)
4. Εντάξει, δηλαδή η καθυστερημένη εκτομή του λώρου σημαίνει ότι το μωρό λαμβάνει περισσότερο αίμα και περισσότερο σίδηρο. Μα η έλλειψη σιδήρου δεν είναι και κανένα πρόβλημα στον αναπτυγμένο κόσμο, είναι;
Λάθος. Τουλάχιστον 10% των νηπίων (1-3 ετών) στις ΗΠΑ έχουν έλλειψη σιδήρου, με την συχνότητα να αυξάνεται σε πάνω από 20% σε επιλεγμένους εθνοτικούς και κοινωνικο-οικονομικούς πληθυσμούς.
Η άμεση εκτομή του λώρου είναι μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που συμβάλλουν στην έλλειψη σιδήρου κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Αλλά τα βρέφη που ξεκινούν την ζωή με χαμηλά επίπεδα σιδήρου έχουν μεγάλη δυσκολία για να αναπληρώσουν. Η καθυστερημένη εκτομή του λώρου παρέχει σε ένα βρέφος ακόμα και 4 με 6 μήνες απόθεμα σιδήρου (1, 3, 6-10)
5. Δεν προκαλεί η έλλειψη σιδήρου εύκολη κόπωση στα παιδιά;
Η έλλειψη σιδήρου προκαλεί πολύ μεγαλύτερη βλάβη από αυτό. Η βρεφική ηλικία είναι χρόνος ταχείας αύξησης του εγκεφάλου και ανάπτυξης, και ο σίδηρος είναι απαραίτητος σε αυτήν την διαδικασία. Μελέτες με βρέφη με έλλειψη σιδήρου έχουν βρει ειδικές διαταραχές στην γνωστική επεξεργασία (συμπεριλαμβανομένης μνήμης και προσοχής) που μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμα μειωμένη διανοητική λειτουργία. Ακόμα χειρότερα, παιδιά με σοβαρή έλλειψη σιδήρου συχνά εκδηλώνουν «συναισθηματική άμβλυνση» – δυσκολία να συνδεθούν με τα άτομα που τα φροντίζουν και με το περιβάλλον τους – πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε επίμονα κοινωνικο-συναισθηματικά ελλείμματα. Για πολλούς λόγους, η πρώιμη βρεφική ηλικία είναι μια ιδιαίτερα κακή στιγμή για να είναι κάποιος χαμηλά σε σίδηρο (1, 11).

6) Δεν παίρνουν τα βρέφη αρκετό σίδηρο από το μητρικό γάλα;
Δυστυχώς όχι. Ενώ το μητρικό γάλα περιέχει μια αξιοσημείωτη σειρά από συστατικά που προάγουν την υγεία, δεν έχει υψηλή συγκέντρωση σιδήρου. Αυτό μάλλον έχει να κάνει με την ανάρρωση της μητέρας μετά την γέννα. Μια μητέρα που αναρρώνει έχει τις δικιές τις επείγουσες ανάγκες σε σίδηρο. Η αναπλήρωση του αίματος που τυπικά χάθηκε στην γέννα παίρνει πολύ από τον σίδηρο. Η φύση προβλέπει τα μωρά να λαμβάνουν τον περισσότερο από τον σίδηρο που χρειάζονται για την πρώιμη ανάπτυξή τους από την αποθήκη αίματος του πλακούντα, και όχι τόσο από τη μητέρα, έτσι ώστε σχετικά λίγος σίδηρος πηγαίνει στο μητρικό γάλα. (3, 7)
7) Αλλά το μωρό μπορεί να χάσει σημαντικό όγκο αίματος πίσω στον πλακούντα (ανάστροφη αιμορραγία) εάν καθυστερήσει η εκτομή του λώρου.
Κάτι τέτοιο είναι εξαιρετικά σπάνιο σε γέννηση χωρίς επιπλοκές. Με μερικές βραχείας διάρκειας εξαιρέσεις (πχ μεταξύ συσπάσεων της μήτρας, ή όταν το μωρό έχει το κεφάλι προς τα κάτω κατά την διάρκεια του κλάματος), η ροή αίματος αμέσως μετά την γέννηση είναι κυρίαρχα σε μια κατεύθυνση, από τον πλακούντα στο βρέφος. Να μια βραχεία εξήγηση γιατί αυτό είναι αληθές:
Σε μια διαδικασία που ξεκινάει κατά τον τοκετό και επιταχύνεται όταν το νεογέννητο ξεκινά να κλαίει, τα αγγεία των πνευμόνων, που λαμβάνουν ελάχιστη ροή αίματος κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανοίγουν και γεμίζουν. Αυτή η σχετικά ξαφνική μεταβολή προκαλεί πτώση στην πίεση του αίματος του νεογέννητου, σε επίπεδα χαμηλότερα από την πίεση στον πλακούντα. Το αίμα του πλακούντα, οδηγούμενο από ισχυρές συσπάσεις της μήτρας, ακολουθεί την κλίση πίεσης και ρέει μέσω της ομφαλικής φλέβας στο μωρό.
Όσο το επίπεδο κορεσμού οξυγόνου του μωρού αυξάνεται, οι ομφαλικές αρτηρίες κλείνουν, πράγμα που σταματά σχεδόν ολόκληρη την ροή αίματος από το βρέφος στον πλακούντα. Όμως η ομφαλική φλέβα, που δεν είναι ευαίσθητη στο οξυγόνο, παραμένει ανοιχτή για αρκετά μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, επιτρέποντας έτσι ένα τελευταίο όγκο αίματος να ρεύσει από τον πλακούντα στο μωρό πριν και αυτή κλείσει.
Η απουσία σημαντικής ανάστροφης αιμορραγίας επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι η καθυστερημένη εκτομή του λώρου έχει ως αποτέλεσμα 30% μεγαλύτερο όγκο αίματος στο νεογέννητο σε σύγκριση με την άμεση εκτομή. (1, 12)
8) Η καθυστερημένη εκτομή μπορεί να οδηγήσει σε υψηλά επίπεδα νεογνικού ικτέρου.
Εφόσον η χολερυθρίνη, η ουσία που προκαλεί τον νεογνικό ίκτερο, προκύπτει από τα ερυθρά αιμοσφαίρια, φαίνεται λογικό ότι ο αυξημένος όγκος αίματος που σχετίζεται με καθυστερημένη εκτομή του λώρου θα μπορούσε να οδηγήσει σε σοβαρή υπερχολερυθριναιμία.
Παρόλο που κάποιες έρευνες έδειξαν ελαφρά αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης σε βρέφη με καθυστερημένη εκτομή κατά τις πρώτες ημέρες μετά την γέννηση, οι περισσότερες δεν έχουν βρει καμία σημαντική διαφορά.
Αυτό ακούγεται παράδοξο – σχετικά ίδια επίπεδα χολερυθρίνης ενώ ο όγκος αίματος είναι σημαντικά αυξημένος –, αλλά μπορεί να έχει να κάνει με την αυξημένη ροή αίματος στο συκώτι του νεογέννητου, αποτέλεσμα του υψηλότερου όγκου αίματος με καθυστερημένη εκτομή του λώρου. Ναι, περισσότερο αίμα σημαίνει περισσότερη χολερυθρίνη, που θα μπορούσε να σημαίνει περισσότερο ίκτερο, αλλά καλύτερη ροή αίματος στο σηκώτι επιτρέπει την πιο αποτελεσματική επεξεργασία της χολερυθρίνης (3,4,6,7,9,10)

9) Η καθυστερημένη εκτομή μπορεί να οδηγήσει σε νεογνική πολυερυθραιμία – «παχύ» αίμα που μπορεί να προκαλέσει ζημιά στους νεφρούς και εγκεφαλικά επεισόδια.
Η καθυστερημένη εκτομή του λώρου οδηγεί σε ως ένα βαθμό υψηλότερο νεογνικό αιματοκρίτη, συγκριτικά με την άμεση εκτομή, πράγμα που είναι αναμενόμενο με τον επιπρόσθετο όγκο αίματος. Ωστόσο, παρά τους φόβους για πιο παχύ αίμα που «αποφράσσει» όργανα όπως τον εγκέφαλο και τους νεφρούς, καμία έρευνα δεν έχει αποδείξει κάτι τέτοιο και δεν έχει συνδέσει αυτά τα επεισόδια με την καθυστερημένη εκτομή (4,6,9,10)

10) Δεν γίνεται να έχουμε ταυτόχρονα τα οφέλη από την καθυστερημένη εκτομή του λώρου και την άμεση επαφή δέρμα με δέρμα του νεογέννητου με την μητέρα του. Εάν τοποθετήσεις ένα νεογέννητο στην κοιλιά της μητέρας του (δηλαδή πάνω από το επίπεδο του πλακούντα), η βαρύτητα θα μειώσει την ροή αίματος από τον πλακούντα στο μωρό.
Η βαρύτητα όντως έχει επίδραση, αλλά κυρίαρχα ως προς την ταχύτητα της πλακουντιακής μετάγγισης. Ένα βρέφος που κρατιέται κάτω από το επίπεδο του πλακούντα θα λάβει πλήρη μετάγγιση μέσα σε περίπου 3 λεπτά. Ένα βρέφος που κρατιέται πάνω από τον πλακούντα (όπως αυτό που έρχεται σε άμεση επαφή δέρμα με δέρμα) θα λάβει επίσης πλήρη μετάγγιση – απλά θα πάρει λίγο περισσότερο χρόνο (περίπου 5 λεπτά) (1,13)

11) Αλλά τι γίνεται αν το νεογέννητο χρειάζεται ανάνηψη; Δεν είναι καλύτερο να το δώσουμε αμέσως στον παιδίατρο;
Ένα από τα πρώτα πράγματα που ένα πραγματικά άρρωστο νεογέννητο θα λάβει στην εντατική νεογνών είναι υποστήριξη σε υγρά – συχνά ως 20 με 40ml/gr bolus φυσιολογικού ορού ή αίματος. Μα αυτό είναι ακριβώς ότι αφήνεται πίσω στον πλακούντα με την άμεση εκτομή του λώρου – περίπου 30ml/gr ολικού αίματος. Υπάρχουν σημαντικές επιστημονικές αποδείξεις ότι άρρωστα νεογέννητα, τόσο πρόωρα όσο και τελειόμηνα, έχουν καλύτερες εκβάσεις με καθυστερημένη εκτομή του λώρου. Καλύτερα να αφήσουμε την φύση να κάνει την δική της μετάγγιση. (14-16)

Περίληψη
Η καθυστερημένη εκτομή του ομφάλιου λώρου προάγει την υγιή καρδιοαναπνευστική μετάβαση του νεογέννητου, προλαμβάνει την έλλειψη σιδήρου σε μια ηλικία κρίσιμη για την εγκεφαλική ανάπτυξη, παρέχει στο νεογέννητο μια πλούσια προμήθεια πολυδύναμων κυττάρων, και βοηθάει τα άρρωστα νεογνά να πετύχουν καλύτερα αποτελέσματα – όλα αυτά με ελάχιστους φαινομενικούς κινδύνους για μητέρα και μωρό. Οι αποδείξεις περί οφέλους από την καθυστερημένη εκτομή είναι τόσο πειστικές που ρίχνουν το βάρος της απόδειξης σε αυτούς που θέλουν να συνεχίζουν την πρακτική της άμεσης εκτομής, και όχι τόσο σε εκείνους που προτιμούν – όπως προέβλεψε η φύση – να περιμένουν.

Βιβλιογραφικές αναφορές
1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202–217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a
2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x
3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30–S36, November 2011.
4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.
5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.
6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi: 10.1136/bmj.d7157
8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.
9) Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.
10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).
12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75
13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.
14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.
15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.
16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.
Dr. Mark Sloan, pediatrician, Fellow of the American Academy of Pediatrics and author of Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth.

Πηγή: http://www.scienceandsensibility.org/?p=5730

Μετάφραση: Στέλιος Παπαβέντσης MBBS MRCPCH DCH IBCLC 2014

Σχετικά Άρθρα

top
Όροι Χρήσης | Εμπιστευτικότητα | Πνευματικά Δικαιώματα | Login